Blogi

Kohti onnistunutta kehitysprojektia, osa 13: Epätasa-arvo on riskitekijä

Share |

Maanantai 26.11.2018 - Tuottavuusaktivisti Reino Myllymäki


9789527044322.jpgKun olen nyt ottanut esille lento-onnettomuuksiin liittyviä oppeja, joita hyödyntämällä lentoturvallisuus on saatu nostettua nykyiselle korkealle tasolle, otan tässä ja ehkäpä myös seuraavassa blogikirjoituksessa vielä pari asiaa, joissa projektitoiminta voisi ottaa oppia lentämisestä ja CRM:stä (Cockpit Resource Management).

Asiat tulivat vastaan kustantaessani Jari Rinteen kirjan Lento-onnettomuudet lentoturvallisuuden kehittäjinä.

Kun KLM:n Boeing 747 -koneen kapteeni Jacob Veldhuyzen van Zanten päätti aloittaa lähtökiidon sumuiselta Los Rodeosin lentokentältä Teneriffan saarelta lyhyelle lennolle Las Palmasin lentokentälle 27.3.1977, hän toimi itsevaltiaan tavoin. Hetken kuluttua vastaan tuli kiitoradalla rullaava Pan-Amin samantyyppinen matkustajakone, eikä KLM:n kapteenin viime hetken yritys nostaa kone ilmaan onnistunut. Lopputuloksena koneet törmäsivät ja syntyi historian pahin lento-onnettomuus, jossa 583 ihmistä menehtyi.

Syitä onnettomuuteen on monia. Yksi niistä on ohjaamotyöskentely. Tuon aikaista auktoriteettijärjestystä voi kuvata sanomalla, että kapteeni oli kuin "jumalasta seuraava" ja perämies kuin "välttämätön paha". Lisäksi juuri tuon koneen ohjaamossa arvoero oli suurin mahdollinen, sillä kapteeni oli tarkastuslentäjänä hyväksynyt perämiehen perämieskelpuutuksen vain kaksi kuukautta aikaisemmin. Lisäksi kapteeni Jacob Veldhuyzen van Zanten oli KLM:n mainoksissa esiintyvä "kiiltokuvapoika". Firman ykköskuski.

Jari Rinne kirjoittaa: "Esimiehen toimiin puuttuminen on aina riski. Pahimmillaan puuttuja saa kovin huonon maineen yhteistoimintaan kyvyttömänä henkilönä, eikä ole vaikea päätellä, kenellä tällöin on huonot mahdollisuudet edetä urallaan ja toisaalta, kuka lähtee työttömäksi kaikkein helpoiten. Tämä problematiikka säilyy niin kauan kuin ihmisetkin, eikä helppoa ratkaisua ole. Lentämisen osalta ratkaisu on kuitenkin aivan välttämätön ja pakollinen. Muutoin kuolee ihmisiä – jo saman syyn vuoksi kuolleiden lisäksi – edelleen aivan turhan vuoksi."

Ohjaamon äänitallentimen mukaan sekä perämies että lentomekaanikko yrittivät kyseenalaistaa epäselvässä tilanteessa kiitotien vapaanolemisen. Kapteeni kuului kuitenkin sen ajan "erehtymättömiin" ja aloitti lähtökiidon tulkittuaan saaneensa lennonjohdolta lähtöluvan. Häneltä jäi kahden samalla VHF-radiotaajuudella yhtä aikaa tehdyn viestin vuoksi kuulematta, millaisia ohjeita lennonjohto antoi. Lennonjohtaja sanoi ensin "OK" ja pienen tauon jälkeen: "Odota lentoonlähtöä varten, kutsun uudelleen". OK-kuittaus kuultiin, loppuosaa ei. Asiat tulkittiin väärinpäin.

Useamman kerran minulle on tapahtunut projektitoiminnassa niin, että hälytyskellot alkavat (kuvannollisesti) soida päässäni. Joko niin, että huomaan kahden tai useamman ihmisen pääsevän kuvitteelliseen yksimielisyyteen jostakin asiasta, vaikka ulkopuolisena tajuan heidän puhuneen eri asioista. Tai yksinkertaisesti minulle syntyy tunne, että kaikki asiat eivät ole kunnossa. Syy tunteeseen selviää ennemmin tai myöhemmin. Joskus se on väärä hälytys, useimmiten kuitenkin olen alitajuisesti tajunnut jonkin asian olevan pielessä, mutta en vain ymmärrä, mistä on kysymys.

Jos nykyään liikennelentokoneen miehistöstä kuka tahansa - kapteeni, perämies, lentoemäntä, stuertti tai ihan kuka tahansa - kertoo, että hänen mielestään asiat eivät ole koneessa kunnossa lentoonlähdössä, se keskeytetään ja palataan takaisin seisontapaikalle selvittämään, mikä on vialla.

Tarvitsemme projektitoimintaan samanlaista tasa-arvoisuuden tuomaa avoimuutta. Jotta jokainen uskaltaisi kertoa havaintonsa tai epäilyksensä, ennenkuin tehdään toimenpiteitä, joissa asiat voivat mennä pieleen. Tähän päästään rakentamalla yrityksiin keskustelevaa johtamiskulttuuria.

Rakensimme omakotitaloa 1990-luvun lopulla. Kerran lähdimme keskeneräiseltä taloltamme asuntoomme nukkumaan. Oli myöhäinen ilta ja näimme eräässä rakenteilla olevassa rivitalossa tulipalon klassiset tunnusmerkit. En jäänyt tutkimaan asiaa, vaan soitin palokunnan paikalle. Paljastui, että olivat höyryttämässä alapohjan jäätynyttä maata ja se minkä olin pimeydessä tulkinnut räystään alta tunkevaksi savuksi olikin höyryä. Sainko moitteet väärästä hälytyksestä? En! Palopäällikkö löi minua olkapäälle ja sanoi, että "oikein toimittu!"

Hyvän johtamiskulttuurin rakentaminen ei onnistu helpolla eikä nopeasti. Sitä nopeammin se kuitenkin valmistuu, mitä aikaisemmin sen aloittaa. Mieluummin tänään.

Kirjoittaja, tietokirjailija ja tuottavuusaktivisti Reino Myllymäki, on tutkinut tietojärjestelmäprojektien onnistumista vuodesta 2009 ja julkaissut aiheesta kaksi kirjaa. Hän on myös Tieto- ja viestintätekniikan ammattilaiset TIVIA ry:n hallituksen jäsen ja tietoyhteiskuntatoimikunnan puheenjohtaja. Tämä blogikirjoitus julkaistaan myös hänen verkkosivuillaan www.tuottavaksi.fi/blogi.html.

Avainsanat: onnistunut projekti, johtaminen, kehitystyö, digitalisaatio, projektityö, cockpit resource management, CRM